（12篇）医疗保险经办管理内部控制相关制度汇编

医疗保险经办管理内部控制相关制度范本（试行）

目录

1.请示报告制度

2.办事公开制度

3.岗位责任制和不相容岗位分离制度

4.授权批准控制制度

5.“三重一大”事项集体决策制度

6.岗位轮换制度

7.内控监督检查制度

8.医保基金预决算管理制度

9.医保基金收支控制制度

10.医保基金对账制度

11.印章票据及U盾管理制度

12.医保基金运行分析制度

第一条逐级请示报告。医保经办机构工作人员在履行职责过程中，按照下一级对上一级负责的原则，逐级向分管领导请示报告；工作人员向其所在部门主要负责同志请示报告；各部门主要负责同志向分管负责同志请示报告；各分管负责同志向主要负责同志请示报告，原则上不得越级请示报告。  

第二条如发生较大(突发性事件、群体性事件等)以上级别事件时，首先应向值班负责同志请示汇报，然后再向分管负责同志请示汇报，值班负责同志或分管负责同志视情况再向主要负责同志请示汇报。  

第三条在下列情况下，可越级请示报告:  

（一）遇到重大事件、突发性事件、群体性事件等情况，急需有关负责同志处理或答复时；  

（二）时间紧急又无法联系上分管负责同志或分管负责同志授权同意时；  

（三）上一级负责同志在某一事项上要求向其直接请示或汇报时；  

（四）须在一定范围内保密的事项；  

（五）遇到下级请示或汇报工作时，本权限范围内不能解决和决定的事项，必须及时向上级领导反映，直至所请示事项有明确的答复。  

因上一级负责同志不在或确有突发紧急情况而需要越级上报的，汇报人应于事后向分管负责同志作出说明；对于上级负责同志越级交办的工作任务，承办者在办理的同时应及时向分管负责同志汇报。  

第四条单位负责同志在下级请示汇报工作后，应视情况给予答复。对要求解决的问题，能当场答复的应当场给予答复;对一时答复不了的应说明情况，力求在最短的时间内予以答复；对超过职权范围无法答复解决的应尽快向上级请示汇报。  

第五条请示报告工作时，要坚持实事求是的原则，将所要汇报的事项研究透彻，表述清楚，同时提出合法合理的处理意见或建议，供领导参考。对领导已经作出的处理决定，汇报部门或个人要及时进行安排落实，提高办事效率。  

第六条请示应一事一请示，有情况、有分析、有倾向意见和理由；因情况紧急，事前来不及请示的，应先作出处理，事后再报告处理情况，报告工作要客观、真实、简单、明了。  

第七条各科（处）室负责人要严格组织纪律，对重要事项及时上报。对迟报、漏报或隐瞒不报的给予批评，致使工作造成被动或严重后果的，将追究有关责任人责任。  

第八条重要的请示报告应采取书面形式，一般的请示报告可采取口头形式，减少文来文往。书面请示不得多头呈送，需要集体讨论的请示，应按会议讨论的文件处理，禁止将已请示有关负责同志明确不予批准的事项再行请示其他负责同志。  

第九条凡以本经办机构名义向上级的请示报告，经主要负责同志批准并签署意见后方可实施，个人一律不得擅自作出涉及本单位的一切请示或报告，经授权的除外。  

第十条本制度自发布之日起实施。由发布单位负责解释。  

第一条本制度所指的办事公开是指医保经办机构依法向公民、法人或其他组织公开与公众利益相关的医保经办公共服务事项的行为。  

第二条办事公开以公开为原则，以不公开为例外，遵循全面、真实、及时、便民和有利监督的原则依法进行。  

第三条应当按照办事公开的法定时限和承诺时限公开办事内容、办事过程和办事结果。对公众普遍关注和涉及其切身利益的重要事项，实行决策前公开、实施过程动态公开和实施结果公开。  

第四条下列内容应当主动公开：  

（一）单位名称、职能权限、服务范围、办公地点、便民服务电话、单位领导名录和工作分工及工作人员岗位职责、工作标准和行为规范；  

（二）办事依据、办事时限、办事流程、办事结果、办事需要提交的申请材料示本；  

（三）缴费项目、缴费依据和缴费标准；  

（四）向社会承诺的服务事项、标准、违约责任及处理办法；  

（五）影响群众生活的有关变动事项、计划、方案和相关信  

息；  

（六）群众反映的重点问题的答复和群众提出的合理意见、  

建议的整改落实情况；  

（七）接受社会监督的监督电话、监督窗口、监督信箱，聘请的社会监督员姓名、联系方式；  

（八）对工作人员违规、违纪的处理规定及对违规、违纪工作人员的处理结果；  

（九）法律、法规、规章规定的有关行政许可的事项、依据、条件、数量、期限以及需要提交的全部材料的目录和申请书示范文本。  

第五条主动公开的内容应当采取以下方式公开：  

（一）政府门户网站、官方微信公众号；  

（二）办事公开栏、公告牌、电子显示屏、资料索取点；  

（三）文件、办事须知、办事指南、服务手册或便民卡片；  

（四）政务服务中心；  

（五）报纸、广播、电视等媒体；  

（六）座谈会、听证会、咨询会和办事公开新闻发布会；  

（七）咨询电话、咨询服务台、监督举报电话；  

（八）其它便于公众知晓的方式。  

第六条确定为国家秘密和涉及国家安全的信息，依法受保护的商业秘密或个人隐私以及法律、法规、规章规定禁止公开的其他事项和信息不得公开。  

第七条在公开办事内容前，应当按照《中华人民共和国保守国家秘密法》以及其他法律、法规和国家有关规定对拟公开的内容进行审查，对办事公开信息不能确定是否可以公开的，应当按照法律、法规和规章的规定报有关主管部门或者同级保密工作部门确定。  

第八条应当按国家规定，编制、公布和及时更新办事公开指南和目录，统一规范办事格式文本，并报上级行政主管部门备案。  

第九条办事公开指南应当包括内容分类、获取方式、负责办事公开工作的机构名称、办公地址、办公时间、联系电话、电子邮箱等事项。  

第十条除主动公开内容外，公民、法人或者其他组织可根据自身需要申请获取办事公开内容。  

第十一条公民、法人和其他组织认为医保经办机构在办事公开工作中侵犯其合法权益的，可以依法投诉、举报或提起诉讼。  

第一条为加强医保经办机构内部各岗位监督管理，强化内部管理和监督，防范和化解风险，规范医疗保险服务管理工作，确保医疗保险基金安全平稳运行，制定本制度。  

第二条医保经办机构岗位责任制是根据医保经办各个工作岗位的工作性质和业务特点，明确职责、权限，以任务定岗位，以岗位定人员，责任落实到人，达到能力与岗位相统一、职责与权力相统一、考核与奖惩相统一。  

第三条不相容岗位分离制度是根据医保经办业务工作的特点，合理设置内部控制关键岗位，明确划分职责权限，实施相应的分离措施，形成相互制约、相互监督的工作机制。  

第四条医保经办业务不相容岗位分离应遵守以下原则：  

（一）符合国家有关规定，以及医保经办工作实际情况；  

（二）约束单位内部涉及业务活动的所有人员，任何个人不得拥有超越不相容岗位分离规定的权力；  

（三）涵盖医保经办工作涉及业务活动的各项工作及相关岗  

位；  

（四）保障医保经办工作岗位的合理设置及其职责权限的合理划分，确保各岗位之间权责分明、相互制约、相互监督；  

（五）随着外部环境的变化、医保业务职能的调整和管理要求的提高，不断修订和完善。  

第五条不相容岗位分离达到以下基本目标：  

（一）规范医保经办业务行为，保证各项经办业务合规、准确，档案资料真实、完整；  

（二）堵塞漏洞、消除隐患，防止并及时发现、纠正错误及舞弊行为，保护医保基金运行安全、高效；  

（三）确保国家有关法律法规和单位内部管理规章制度的贯彻执行。  

第六条严格按照制衡原则设置岗位,明确岗位类型、职责和权限。经办、审核岗位分设,根据经办业务风险程度可增设复审或审批岗位，合理划分岗位操作权限、明确授权范围和授权程序。  

第七条按照分工合理、职责明确、流程规范、运转高效、执行与监督相分离的原则，设置医保经办不相容岗位，既要防范和化解管理风险，又要保证经办工作效率。  

第八条下列重点业务岗位要做到相互分离：  

（一）基金财务出纳与会计职责分离，出纳不得监管稽核、会计档案保管和收入、费用、债权债务账目的登记工作，不得兼任票据核销工作；  

（二）医保基金收支的审批和具体经办业务相分离；  

（三）医保基金的支付和审核相分离；  

（四）基金财务专用章应由专人保管，个人名章由本人或其授权人员保管；  

（五）同一笔医保业务的登记、初审、审核权限相互隔离，登记和审核人员不能为同一操作员；  

（六）同一笔业务权限和财务权限相互隔离，业务制单和财务记账人员不能为同一操作员；  

（七）医保信息系统管理部门负责业务操作人员的登录账户开设、注销及密码初始化工作，并根据操作员的工作内容分配权限；  

（八）操作员凭自己的用户名和密码登录系统，操作员对自己进行的业务操作负责；  

（九）未经授权，不得借用他人的用户名和密码登录系统。  

第九条强化经办权限管理，按照不相容岗位分离制约、分级管理和授权审批制原则，开通和分配各业务岗位的信息系统经办权限，定期对权限使用情况进行检查，确保权责相符。  

第十条岗位责任制和不相容岗位分离的监督检查工作，由单位主要领导负责，定期由内控部门对不相容岗位分离执行情况进行监督检查，确保不相容岗位分离制度贯彻执行。监督检查的主要职责：  

（一）建立不相容岗位分离制度运行情况定期检查制度，开展定期、不定期检查和评价；  

（二）撰写检查报告，对涉及医保基金收拨、医保经办业务审核等关键业务和岗位设置存在的缺陷提出改进建议。  

第一条为加强医保经办机构管理，明确各岗位人员授权审批职责权限，加强内部控制和风险点管理，同时提高管理效率，明确授权的机制、原则及责任追究，建立合理的授权审批机制，特制定本制度。  

第二条单位主要负责人对本单位授权审批控制制度的健全和有效实施负责。  

第三条授权批准控制应遵循的原则：  

（一）分事行权。对各科（处）室日常工作，按照不同事务性质进行权限划分，逐条梳理，确定事务重要程度、办事程序，每位工作人员负责自己职责范围内的事务并行使权力。  

（二）分岗设权。对各经办科（处）室日常工作，按照不同岗位进行划分，每个岗位设定职责与权力范围，行使相应权力；将权力集中的重点岗位科学分解，建立健全岗位职责、权限、自由裁量权基准制度。  

（三）分级授权。根据不同权力层级的管理权限，对各经办科（处）室的职权进行划分，合理分解到相应层级，实现分级决策、分级审批、分级管理。  

（四）定期轮岗。严格落实定期轮岗制，重点做好关键岗位人员的定期轮岗交流工作，对负责重要权力事项、廉政风险较大岗位的人员实行定期硬性轮岗。